Schadeformulier

Vul onderstaand formulier in met daarin de gegevens van de schade aan uw auto.

* moeten worden ingevuld

Dhr Mevr

Naam *

Firmanaam *

Naam bestuurder *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Kenteken auto *

* Zonder streepjes of spaties invullen

Merk

Type

Datum ongeval*

Plaatsnaam ongeval

Wat is er gebeurd? *

Eenzijdige schade
Schade met tegenpartij, wij aansprakelijk
Schade tegenpartij aansprakelijk
Inbraakschade
Ruitbreuk

(055) 579 8223